K58 Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное расстройство кишечника, основными проявлениями которого являются боль, метиоризм или дискомфорт в животе, связаные с опорожнением кишечника или изменением его частоты. 

Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, не повышает риск развития коло-ректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, у страдающего этим состоянием может существенно ухудшиться качество жизни,  возникают значительные прямые и непрямые затраты на его диагностику и лечение.
Симптомы СРК различаются у разных людей и имеют различную частоту встречаемости в различных климатических зонах и странах.
Различаясь по характеру опорожнения кишечника, ведущим признаком СРК может быть запор (трудное и редкое опорожнение кишечника), или понос (диарея), или их сочетание.
Методы работы врача с пациентом с СРК привязаны к характеру стула.  В норме стул должен быть оформленным, но при этом не твёрдым, не содержать прожилок крови, акт дефекации не должен сопровождаться болью или спазмами кишечника. Частота актов дефекации у каждого разная – для одного это 3 раза в день, для другого 3 раза в неделю.

Согласно международным исследованиям, синдром раздраженного кишечника изучается и разделяется в соответствии с "Бристольской шкалой форм кала". 

Врачам важно оценить правильность понимания пациентом слов «запор» и «понос». Многие, страдающие СРК, жалуются на «диарею», имея ввиду частую дефекацию оформленным стулом, а пациенты с «запором» ложно понимают дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами. Согласно бристольской шкале формы кала плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому – 6 и 7 типы с таким описанием:

• Тип 1 - отдельные твердые комки, типа «орехов», трудно продвигаются
  
• Тип 2 - в форме колбаски, но комковатый
  
• Тип 3 - в форме колбаски, но с ребристой поверхностью
• Тип 4 - в форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий
• Тип 5 - мягкие маленькие шарики с ровными краями
• Тип 6 - рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул
• Тип 7 - водянистый, без твердых частиц

Согласно Римским Критериям III, синдром раздраженного кишечника диагностируется при наличии:

• - улучшение состояния после дефекации
• - появление симптомов связано с изменением частоты стула
• - появление симптомов связано с изменением консистенции стула

Следует знать, что под "маской" безопасного СРК могут скрываться колит и колоректальный рак,целиакия, инфекция ЖКТ, дисфункция щитовидной железы, непереносимость лактозы, гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, заболевания поджелудочной железы, гельминтозы, а также заболевания уро-генитальной области, среди которых эндометриоз и рак яичника. К редким причинам СРК-подобных состояний, сопровождающихся диареей, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса.

Врачами определены так называемые «симптомы тревоги», которые при установленном синдроме раздраженного кишечника должны насторожить пациента, нацелить его и врача на поиск более грозных заболеваний. К ним относятся:

• - возраст 50 лет и старше
• - кровь в стуле
• - необъяснимая потеря веса
• - отсутствие аппетита
• - возникновение симптомов в ночное время
• - лихорадка
• - объемные образования в брюшной полости
• - асцит

Среди клинически обоснованных диагностических тестов - осмотр гастроэнтеролога, хирурга, исследования кала на скрытую кровь, колоноскопия, УЗИ брюшной полости, функциональные методы исследований, из которых ведущее место занимает ВОС-диагностика (принцип "обратной биологической связи").

Диета и образ жизни

Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов - т.н. "элиминационная диета". Всем пациентам с СРК рекомендовано:

• принимать пищу регулярно в привычном для этого времени и месте, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы. 
  
• не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи. 
  
• выпивать не менее 8 стаканов жидкости в течение дня, воды и не содержащих кофеин продуктов (например, травяного чая). 
  
• ограничить прием черного чая и кофе тремя чашками в день. 
  
• ограничить прием алкоголя и газированных напитков, курения. 
  
• даже при наличии сопутствующего запора – провести тест с исключением продуктов с повышенным содержанием нерастворимых пищевых волокон, в частности хлебобулочных изделий, зерновых хлопьев и необработанного риса. Уменьшению вздутия может способствовать прием овса в виде хлопьев и каш (растворимых пищевых волокон), а также семян льна (до одной столовой ложки в день). 
  
• провести тест с исключением лактозы из рациона. При этом следует помнить, что даже пациенты с подтвержденной непереносимостью лактозы нормально переносят прием 10-12 г лактозы в день, содержание которой наиболее велико в коровьем молоке (5 г в 100 мл), творожном сыре (1 г в столовой ложке), плавленом сыре (1 г в 18 г ломтике) и йогуртах (4 г в 100 г). 
  
• ограничить прием свежих фруктов тремя порциями в день (по 80 г каждая). 
  
• при наличии диареи – исключить прием сорбитола, входящего в состав подсластителей пищевых продуктов (например, жевательной резинки) и напитков, а также в продукты для похудения. 
  
• при наличии вздутия – ограничение приема животных жиров и продуктов, приготовленных на нем, ограничение приема капусты, молока, мучных изделий. 
  

СРК и пищевая аллергия

Эффективность гипоаллергенной диеты у таких пациентов не доказана. При подозрении на непереносимость конкретного продукта питания следует рекомендовать консультацию диетолога, в том числе для проведения иммунологических тестов (выявление антител IgG к определенным пищевым белкам), хотя сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня антител, остаются противоречивыми.

СРК и физическая активность

Хотя исследования влияния физической активности на течение СРК не проводились, считается, что таким пациентам рекомендованы минимум 30-минутные ежедневные умеренные физические нагрузки: бег, занятия на тренажерах, плавание.

Психотерапевтические методы коррекции

При неэффективности медикаментозного лечения СРК, результат которого можно оценить не ранее чем через 9-12 месяцев, больным показана консультация психоневролога для определения целесообразности психотерапевтических методов лечения. Согласно систематическим международным обзорам, эффективными при СРК являются когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия и психологическая поддержка. Эффективность релаксационных методик не подтверждена. Двойное слепое исследование также не подтвердило эффективность акупунктуры у пациентов с СРК. Перспективным направлением считается ВОС-терапия.

СРК и слабительные средства

Следует категорически избегать самостоятельного назначения любых слабительных препаратов. Показанием к их назначению при СРК является поддержание нормальной консистенции стула, соответствующей типу 4 по Бристольской шкале форм кала. Правильно назначить слабительное средство может только гастроэнтеролог.

амбулаторный, длительный

Срок выздоровления зависит от тяжести заболевания и развившихся осложнений. В любом случае - оно длительное и системное, требующее от пациента строгой дисциплины