Лекарственный каннабис: история, фармакология и значение

ВВЕДЕНИЕ
Лекарственный каннабис (лекарственная марихуана) - тема, которая в последние годы привлекает большое внимание во многих странах, включая Украину. Споры вокруг правовых, этических и социальных последствий, связанных с её использованием; безопасность, маркировка, упаковка и контроль, неблагоприятные последствия для здоровья и смерть в результате передозировки марихуаны, терапевтические показания и целесообразность, в том числе - есть ли адекватная альтернатива - круг нерешенных до сих пор вопросов и задач, которые обсуждаются в статье известных фармацевтов.
В настоящее время марихуана признана Законом о всеобъемлющем предотвращении и контроле злоупотребления наркотиками (Закон о контролируемых веществах) 1970 года Управления по борьбе с наркотиками США (DEA) в качестве контролируемого вещества из Списка I, которое определяется как имеющее высокий потенциал для злоупотребления, в настоящее время не приемлемое лекарственное использование в лечении. В Соединенных Штатах,¹ Каннабис является наиболее распространенным незаконным наркотиком, который культивируется, продается и используется во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), потребление марихуаны составляет около 147 миллионов человек в год, или почти 2,5% мирового населения. ² В 2014 году примерно 22,2 миллиона американцев в возрасте 12 лет и старше сообщили об употреблении каннабиса в настоящее время, при этом 8,4% этого населения сообщили об употреблении в течение предыдущего месяца. ^3 , 4 Повсеместное употребление каннабиса, как в рекреационных, так и в лечебных целях, получает все большее признание по всей стране, о чем свидетельствуют законодательные действия, меры голосования и опросы общественного мнения; Опрос Gallup, проведенный в октябре 2016 года, посвященный взглядам американцев на легализацию каннабиса, показал, что 60% опрошенного населения считают, что это вещество следует легализовать. ⁵ Кроме того, недавний опрос Quinnipiac University показал, что 54% ​​опрошенных американских избирателей высказались бы за легализацию каннабиса без дополнительных ограничений, а 81% респондентов высказались за легализацию каннабиса в медицинских целях. ⁶.
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что медицинские работники также могут рассмотреть эту терапию при определенных обстоятельствах. ^7 - 9 В Соединенных Штатах каннабис разрешен для использования в медицинских целях в 28 штатах, округе Колумбия, Гуаме и Пуэрто-Рико по состоянию на январь 2017 года ^10.
Использование и признание лекарственного каннабиса продолжает развиваться, о чем свидетельствует растущее число штатов, в настоящее время разрешающих использование по конкретным медицинским показаниям. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рассмотрело вопрос о том, как оно могло бы поддержать научную строгость заявлений о лекарственном каннабисе, и продолжается обзор общедоступных данных относительно безопасности и потенциала злоупотребления. ^11 , 12.
Цель этой статьи - проанализировать историческое значение использования лекарственного каннабиса и обсудить его фармакологию, фармакокинетику и выбрать данные о медицинском использовании, а также описать последствия эволюции нормативных требований к лекарственному каннабису и их эффекты. в условиях стационара неотложной помощи.
Перейти к:

ИСТОРИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Каннабис - это продукт растительного или ботанического происхождения, происхождение которого восходит к древнему миру. Доказательства, свидетельствующие о его использовании более 5000 лет назад на территории современной Румынии, были подробно описаны. ¹³ Существует только один прямой источник доказательств (Δ ⁶ тетрагидроканнабинола [Δ ⁶ ТНС] в золе) , что марихуана впервые была использована в медицине около 400 случаях. ¹⁴ В США каннабис широко использовался в качестве патентованного лекарства в 19 и начале 20 веков, впервые описанный в Фармакопее США в 1850 году. Федеральное ограничение на употребление каннабиса и продажу каннабиса впервые произошло в 1937 году с принятием закона «Закон о налогах на марихуану». ^15 ,16 После закона 1937 года каннабис был исключен из Фармакопеи Соединенных Штатов в 1942 году, с усилением юридических санкций за хранение в 1951 и 1956 годах с принятием Закона Боггса и Закона о контроле над наркотиками, соответственно, и запрета в соответствии с федеральным законом, трансформировавшимся в Закон о контролируемых веществах 1970 года. ^{1 , 17 , 18} Помимо криминализации, эти законодательные действия способствовали созданию ограничений на исследования, ограничивая закупку каннабиса для академических целей.
В 1996 году Калифорния стала первым штатом, разрешившим законный доступ к растительному каннабису и его использование в медицинских целях под наблюдением врачей и с принятием Закона о сострадательном использовании. Как указывалось ранее, по состоянию на 1 января 2017 г. 28 штатов, а также Вашингтон, округ Колумбия, Гуам и Пуэрто-Рико приняли законы, регулирующие продажу и распространение лекарственного каннабиса; 21 штат и округ Колумбия декриминализируют марихуану и отменяют запрет на хранение небольших количеств марихуаны, в то время как восемь штатов, включая Аляску, Калифорнию, Колорадо, Мэн, Массачусетс, Неваду, Орегон и Вашингтон, а также округ Колумбия, решили легализовать употребление марихуаны для взрослых не в медицинских целях. ^10 , 19
Перейти к:

ДЕБАТЫ О ЛЕКАРСТВЕННОМ КАННАБИСЕ
В качестве контролируемого вещества из Списка I, не имеющего допустимого медицинского использования, с высоким потенциалом злоупотребления, опасениями по поводу зависимости и отсутствием общепринятой безопасности для использования под медицинским наблюдением, наряду с национальной стигмой, окружающей потенциальный вред и последствия употребления каннабиса в качестве наркотика другие вещества - переход от «очерняемого вещества» к терапевтическому был спорным. Фармакопеи США и FDA рассмотрели сложность регулирования этой растительной терапии, в том числе многочисленные соединения и сложные взаимодействия между веществами в данном продукте, и как она может вписаться в существующую нормативно-правовую базу наркотиков в Соединенных Штатах. ^{11 , 12 , 17}
Многие считают, что возникновение интереса к лекарственной марихуане является побочным эффектом эпидемии злоупотребления опиоидами; Общественное восприятие использования лекарственного каннабиса предполагает, что эта растительная терапия не сильно отличается от лекарственного препарата или добавки на основе растений, используемых для облегчения симптомов хронической болезни. Однако, как и некоторые травяные препараты или добавки, лекарственный каннабис может также представлять риски для здоровья, связанные с его употреблением, включая психоактивные, опьяняющие и ослабляющие эффекты, которые не были полностью выяснены в ходе клинических испытаний. Сторонники утверждают, что есть доказательства, подтверждающие, что лекарственная каннабис из растений используется для лечения различных состояний, особенно когда симптомы не поддаются лечению другими методами; что существуют полезные каннабиноиды, что подтверждается отдельными компонентами, полученными из каннабиса, содержащими соединения THC и каннабидиол (CBD); что каннабис относительно безопасен. В нескольких случаях смерти от употребления сообщалось, что пациент самостоятельно дозирует терапию и эта терапия относительно недорога по сравнению с фармацевтическими средствами.^20 - 22 Противники лекарственного использования марихуаны утверждают, в частности, что рандомизированных исследований для подтверждения пользы и вреда на данный момент не достаточно, что оно не подвергалось строгим требованиям к подобрым исследованиям со стороны FDA; что стандартизация активности или количества фармакологически активных компонентов отсутствует; что неблагоприятные последствия для здоровья относятся не только к курению каннабиса, но и к выявлению психических расстройств, нарушению координации и влиянию на поведение; что не существует стандартизации упаковки продуктов и средств контроля для предотвращения случайного использования несовершеннолетними или домашними животными; что существует вероятность зависимости, привыкания и злоупотреблений; и что затраты создают дополнительные потенциальные риски. ^23 - 25
Независимо от личных взглядов и представлений отрицать или игнорировать последствия использования этого вещества для здоровья пациентов и инфраструктуры системы здравоохранения является безответственным; Клиницисты должны знать об этих последствиях и быть информированы о том, как эта терапия может повлиять на медицинскую практику, включая неотложную помощь.
Перейти к:

ФАРМАКОЛОГИЯ
Эндоканнабиноиды (eCB) и их рецепторы находятся по всему человеческому телу: нервной системе, во внутренних органах, соединительной ткани, железах и иммунных клетках. Система eCB выполняет гомеостатическую роль, характеризуя ее как «есть, спать, расслабляться, забывать и защищать». ²⁶ Известно, что ЭКБ играют роль в патологии многих заболеваний, а также выполняют защитную функцию при определенных заболеваниях. ²⁷Было высказано предположение, что мигрень, фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника и родственные состояния представляют собой клинические синдромы дефицита eCB (CEDS). Дефицит передачи сигналов eCB также может быть вовлечен в патогенез депрессии. В исследованиях на людях поломки системы eCB были связаны с шизофренией, рассеянным склерозом (РС), болезнью Хантингтона, болезнью Паркинсона, анорексией и неспособностью к развитию у младенцев. ²⁸
Система eCB представляет собой микрокосм психонейроиммунологии или медицины «разум – тело». Система eCB состоит из рецепторов, эндогенных лигандов и лигандных метаболических ферментов. При стимуляции каннабиноидных рецепторов происходят самые разные физиологические процессы. Каннабиноидный рецептор типа 1 (CB ₁ ) является наиболее распространенным рецептором, связанным с G-белком. Он экспрессируется в центральной нервной системе в порядке убывания в таких структурах, как: «черная субстанция», «бледный шар», гиппокамп, кора головного мозга, скорлупа, хвостатое тело, мозжечок и миндалевидное тело. CB ₁ также экспрессируется в не-нейрональных клетках, таких как адипоциты и гепатоциты, в соединительной и костно-мышечной тканях, в гонадах. CB ₂ в основном связан с клетками, регулирующими иммунную функцию, хотя он также может экспрессироваться в центральной нервной системе.
Наиболее известными лигандами eCB являются N-арахидонилэтаноламид (анандамид или AEA) и sn-2-арахидоноилглицерин (2-AG). AEA и 2-AG высвобождаются по мере необходимости из предшественников фосфолипидов клеточной мембраны. Эта «классическая» система eCB расширилась с открытием вторичных рецепторов, лигандов и ферментов метаболизма лигандов. Например, AEA, 2-AG, N-арахидоноилглицин (NAGly) и фитоканнабиноиды Δ ^9- THC и CBD могут также в разной степени служить лигандами на GPR55, GPR18, GPR119 и нескольких каналах с переходными потенциальными ионами рецепторов. (например, TRPV1, TRPV2, TRPA1, TRPM8), которые действуют аналогично капсаицину. ²⁸Эффекты AEA и 2-AG могут быть усилены «окружающими соединениями», которые ингибируют их гидролиз за счет конкуренции субстратов и, таким образом, продлевают их действие за счет синергии и увеличения. Соединения окружения включают N-пальмитилэтаноламид (PEA), N-олеоилэтаноламид (SEA) и цис-9-октадеценоамид (OEA или олеамид) и могут представлять собой новый путь молекулярной регуляции эндогенной каннабиноидной активности. ²⁹
Дополнительные цели, не относящиеся к каннабиноидам, также связаны с каннабисом. Рецепторы, связанные с G-белком, обеспечивают неконкурентное ингибирование мю- и дельта-опиоидных рецепторов, а также норэпинефрина, дофамина и серотонина. Ионные каналы, управляемые лигандами, создают аллостерический антагонизм в отношении серотониновых и никотиновых рецепторов и усиливают активацию рецепторов глицина. Ингибирование кальциевых, калиевых и натриевых каналов посредством неконкурентного антагонизма происходит на неспецифических ионных каналах, а на активацию PPARα и PPARγ рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом, влияет AEA. ³⁰
ТНС , как известно, является основным психоактивным компонентом конопли, опосредованных активацией CB ₁ рецепторов в центральной нервной системе; однако именно этот механизм ограничивает его использование из-за нежелательных побочных эффектов. В настоящее время принято считать, что другие фитоканнабиноиды со слабой психоактивностью или без нее могут быть использованы в качестве терапевтических агентов для людей. Каннабиноид, вызвавший наибольший интерес как непсихоактивный компонент, - это CBD. ³¹ В отличие от ТГК, CBD проявляет свои фармакологические эффекты, не оказывая какой-либо значительной внутренней активности на CB ₁ и CB _2.рецепторы. Некоторые виды деятельности придают CBD высокий потенциал для терапевтического использования, включая противоэпилептические, анксиолитические, антипсихотические, противовоспалительные и нейропротекторные эффекты. CBD в сочетании с THC получил одобрение регулирующих органов в нескольких европейских странах и изучается в рамках зарегистрированных испытаний с FDA. Кроме того, некоторые штаты приняли законодательство, разрешающее использование большинства препаратов каннабиса CBD для определенных патологических состояний, несмотря на отсутствие стандартизации содержания CBD и оптимального пути введения для достижения эффекта. ³² Конкретные применения CBD недавно появились при боли (хронической и невропатической), диабете, раке и нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Хантингтона. Исследования на животных показывают, что высокая доза CBD подавляет эффекты более низких доз THC. Более того, клинические исследования показывают, что CBD перорально или через слизистую оболочку рта может продлевать и / или усиливать эффекты THC. Наконец, предварительные клинические испытания показывают, что пероральные высокие дозы CBD (150-600 мг в день) могут оказывать терапевтический эффект при эпилепсии, бессоннице и социальном тревожном расстройстве. Тем не менее, такие дозы CBD также вызывают седативный эффект. ³³
Перейти к:

ФАРМАКОКИНЕТИКА И ПУТИ ВВЕДЕНИЯ
Три наиболее распространенных метода введения - это вдыхание путем курения, вдыхание путем испарения и проглатывание пищевых продуктов. Способ применения может влиять на начало, интенсивность и продолжительность психоактивных эффектов; воздействие на системы органов; и потенциал привыкания и негативные последствия, связанные с употреблением. ³⁴
Фармакокинетические исследования каннабиноидов были трудными; низкие концентрации аналитов, быстрый и обширный метаболизм и физико-химические характеристики затрудняют отделение интересующих соединений от биологических матриц и друг от друга. Чистый эффект заключается в более низком извлечении лекарственного средства из-за адсорбции интересующих соединений на нескольких поверхностях. ³⁵ Основной психоактивный компонент марихуаны - Δ ^9- THC - быстро переносится из легких в кровь во время курения. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Хуэстисом и его коллегами, ТГК был обнаружен в плазме сразу после первого вдыхания дыма марихуаны, что свидетельствует об эффективном всасывании ТГК из легких. Уровни ТГК быстро росли и достигли своего пика перед прекращением курения. ³⁶Хотя курение является наиболее распространенным способом введения каннабиса, использование испарения быстро растет. Испарение обеспечивает эффекты, аналогичные курению, уменьшая при этом воздействие побочных продуктов сгорания и возможных канцерогенов и уменьшая неблагоприятные респираторные синдромы. ТГК обладает высокой липофильностью, быстро распределяется в тканях с высокой перфузией, а затем в жире. ³⁷ Испытание с участием 11 здоровых субъектов, которым вводили Δ ⁹-ТГК внутривенно, при курении и перорально продемонстрировали, что профили ТГК в плазме после курения и внутривенной инъекции были аналогичными, тогда как уровни в плазме после пероральных доз были низкими и нерегулярными, что указывает на медленное и неравномерное всасывание. Динамика концентрации в плазме и клинического «кайфа» была одного порядка для внутривенных инъекций и курения, с быстрым началом и устойчивым снижением в течение четырехчасового периода. После перорального приема ТГК клинические эффекты наступали медленнее и длились дольше, но эффекты возникали при гораздо более низких концентрациях в плазме, чем после двух других методов введения. ³⁸
Каннабиноиды обычно принимают ингаляционно или перорально; ректальный путь, сублингвальное введение, трансдермальная доставка, глазные капли и аэрозоли использовались лишь в нескольких исследованиях и сегодня не имеют большого значения для практики. Фармакокинетика ТГК варьируется в зависимости от пути его введения. Вдыхание ТГК вызывает максимальную концентрацию в плазме в течение нескольких минут и психотропные эффекты в течение нескольких секунд или нескольких минут. Эти эффекты достигают максимума через 15-30 минут и исчезают в течение двух-трех часов. После перорального приема психотропные эффекты проявляются в течение 30-90 минут, достигают максимального эффекта через два-три часа и продолжаются примерно от четырех до 12 часов, в зависимости от дозы. ³⁹
В меняющемся правовом ландшафте медицинского каннабиса различные методы применения каннабиса имеют важные последствия для общественного здравоохранения. 
Перейти к:

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Между медицинским каннабисом и другими фармацевтическими препаратами могут существовать метаболические и фармакодинамические взаимодействия. Количественная оценка метаболизма экзогенных каннабиноидов, включая THC, CBD и каннабинол (CBN) in vitro , указывает на то, что изоферменты 2C9 и 3A4 печеночного цитохрома 450 (CYP450) играют важную роль в первичном метаболизме THC и CBN, тогда как 2C19 и 3A4 и может быть ответственным за метаболизм CBD. ⁴⁰ Существуют ограниченные клинические испытания, позволяющие количественно оценить влияние экзогенных каннабиноидов на метаболизм других лекарств; тем не менее, данные о лекарственном взаимодействии можно почерпнуть из информации о назначении лекарственных препаратов на основе каннабиноидов, таких как Sativex (GW Pharmaceuticals, Великобритания) и дронабинол (Marinol, AbbVie [США]). ^{41 год, 42} Одновременное введение кетоконазола с экстрактом каннабиса из слизистой оболочки рта, содержащим THC и CBD, привело к увеличению максимальной концентрации в сыворотке и площади под кривой для THC и CBD от 1,2 до 1,8 и двукратного соответственно. Совместное введение рифампицина связано со снижением уровней THC и CBD. ^40 , 41 В клинических испытаниях использование дронабинола не было связано с клинически значимыми лекарственными взаимодействиями, хотя аддитивные фармакодинамические эффекты возможны при его совместном назначении с другими агентами, имеющими аналогичные физиологические эффекты (например, седативные средства, алкоголь и антигистаминные препараты могут усиливать седативный эффект; трициклические антидепрессанты , стимуляторы и симпатомиметики могут усиливать тахикардию). ⁴¹ Кроме того, курение каннабиса может увеличить метаболизм теофиллина, что также наблюдается после курения табака. ^40 , 42
Перейти к:

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Многое из того, что известно о побочных эффектах лекарственного каннабиса, получено в результате исследований потребителей марихуаны в рекреационныхцелях.⁴³ Кратковременное употребление каннабиса психозу в высоких дозах приводит к кратковременному нарушению памяти и координации движений, измененному суждению и паранойе. ⁴⁴ Длительное или интенсивное употребление каннабиса, особенно у лиц, которые начинают употреблять его в подростковом возрасте, приводит к стойкой зависимости; измененному развитию мозга, когнитивным нарушениям, плохим результатам в обучении (вплоть до отчисления из школы), и снижению индекса удовлетворенности жизнью. ⁴⁵Длительное или интенсивное употребление каннабиса также связано с хроническим бронхитом и повышенным риском хронических расстройств здоровья, связанных с психозом, включая шизофрению и варианты депрессии, у людей с предрасположенностью к таким расстройствам. ^46 - 48 Сосудистые заболевания, включая инфаркт миокарда, инсульт и преходящая ишемическая атака также могут иметь связь с употреблением каннабиса. ^49 - 51 Использование каннабиса для лечения симптомов нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, Альцгеймера и рассеянный склероз, предоставило данные, касающиеся нарушения когнитивных функций у этих людей. ^52 , 53
Систематический обзор опубликованных исследований использования медицинских каннабиноидов за 40-летний период был проведен для количественной оценки побочных эффектов этой терапии ⁵⁴ Было включено в общей сложности 31 исследование, оценивающее использование лекарственного каннабиса, включая 23 рандомизированных контролируемых испытания и 8 обсервационных исследований. В рандомизированных испытаниях средняя продолжительность воздействия каннабиноидов составляла две недели с диапазоном от восьми часов до 12 месяцев. У пациентов, которым в этих исследованиях было назначено активное лечение, было зарегистрировано 4779 побочных эффектов; 96,6% (4 615) из них авторы не сочли серьезными. Наиболее частые серьезные побочные эффекты включали рецидивирующий РС (9,1%; 15 событий), рвоту (9,8%; 16 событий) и инфекции мочевыводящих путей (9,1%; 15 событий). Не было выявлено значительных различий в частоте серьезных нежелательных явлений между людьми, получавшими медицинский каннабис и контрольной группой (относительный риск 1,04; 95% ДИ 0,78–1,39).⁵⁴
Другие негативные побочные эффекты, о которых сообщалось при остром употреблении каннабиса, включают синдром гиперемезиса, нарушение координации и работоспособности, беспокойство, суицидальные мысли или склонности и психотические симптомы, тогда как хронические эффекты могут включать нарушения настроения, обострение психотических расстройств, расстройства, связанные с употреблением каннабиса, синдром отмены и нейрокогнитивные нарушения, а также сердечно-сосудистые и респираторные заболевания. ⁵² Необходимы долгосрочные исследования по оценке побочных эффектов хронического употребления каннабиса в медицинских целях, чтобы окончательно оценить риски при использовании в течение длительного периода времени.
Перейти к:

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
Каннабис и каннабиноидные агенты широко используются для облегчения симптомов или лечения заболеваний, но их эффективность при определенных показаниях не установлена. При хронической боли обезболивающий эффект остается неясным. Был проведен систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучались каннабиноиды в лечении хронической нераковой боли, включая курение каннабиса, экстракты лекарств на основе каннабиса для слизистой оболочки рта, набилон, дронабинол и новый аналог ТГК⁵⁵.  Состояние динамики боли оценивали, исследуя невропатическую боль, фибромиалгию, ревматоидный артрит и смешанную хроническую боль. Пятнадцать из 18 включенных испытаний продемонстрировали значительный обезболивающий эффект каннабиноидов по сравнению с плацебо. Использование каннабиноидов обычно хорошо переносится; Чаще всего сообщалось о побочных эффектах от легкой до умеренной степени тяжести. В целом, данные свидетельствуют о том, что каннабиноиды безопасны и умеренно эффективны при невропатической боли с предварительными доказательствами эффективности при фибромиалгии и ревматоидном артрите ⁵⁵.
Несмотря на то, что у национальных или международных онкологических обществ недостаточно доказательств, чтобы предложить рутинное использование лекарственного каннабиса для облегчения тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией, терапевтические агенты на основе ТГК (например, дронабинол) были одобрены для использования в качестве противорвотного средства в Соединенных Штатах в течение последнего ряда лет. 
Лишь недавно была проведена оценка эффективности и безопасности препаратов на основе каннабиса для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией. В обзоре 23 рандомизированных контролируемых испытаний пациенты, получавшие продукты на основе каннабиса, испытывали меньше тошноты и рвоты, чем пациенты, получавшие плацебо ⁵⁶. Доля людей, испытывающих тошноту и рвоту, получавших продукты на основе каннабиса, была аналогична тем, кто получал обычные противорвотные средства. Субъекты, принимавшие продукты на основе каннабиса, испытали побочные эффекты, такие как «чувство опьянения», головокружение, седативный эффект и дисфория, и выбывали из исследований с большей частотой из-за побочных эффектов, чем участники, получавшие либо плацебо, либо обычные противорвотные средства. В перекрестных испытаниях, в которых пациенты получали продукты на основе каннабиса и обычные противорвотные средства, пациенты предпочитали лекарства на основе каннабиса. Лекарства на основе каннабиса могут быть полезны для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, которые плохо поддаются лечению обычными противорвотными средствами. 
Однако, относительно лечения неврологических расстройств, включая эпилепсию и рассеянный склероз, Кокрановский обзор четырех клинических испытаний, в которых участвовали 48 пациентов с эпилепсией, принимавших КБД в качестве дополнительного лечения к другим противоэпилептическим препаратам, пришел к выводу, что серьезных побочных эффектов, связанных с использованием КБД, не было. На основании этих ограниченных данных нельзя сделать надежных выводов об эффективности и безопасности терапии ⁵⁷. Американская академия неврологии (AAN) выпустила Резюме систематических обзоров для клиницистов, в котором указывается, что пероральный экстракт каннабиса эффективен для снижения показателей спастичности, сообщаемой пациентами, а также центральной боли или болезненных спазмов при рассеянном склерозе⁵⁸. ТГК, вероятно, эффективен для снижения показателей спастичности, о которых сообщают пациенты, но, вероятно, неэффективен для снижения объективных показателей спастичности через 15 недель. Имеются ограниченные данные в поддержку использования экстрактов каннабиса для лечения болезни Хантингтона, дискинезий, вызванных леводопой, у пациентов с болезнью Паркинсона или уменьшения тяжести тиков при болезни Туретта ⁵⁸.
У пожилых пациентов медицинские каннабиноиды не показали эффективности при дискинезии, одышке, тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией. Некоторые данные показали, что ТГК может быть полезен при лечении анорексии и поведенческих симптомов у пациентов с деменцией. Наиболее частыми побочными эффектами, о которых сообщалось во время лечения каннабиноидами у пожилых людей, были симптомы, подобные седативным ⁵⁹.
Несмотря на ограниченные клинические данные, ряд заболеваний и связанных с ними симптомов были одобрены законодательными собраниями штатов в качестве условий для использования каннабиса в медицинских целях. Таблица 1содержит краткое изложение показаний к применению лекарственного каннабиса по штатам, включая отдельные болезненные состояния и квалифицирующие изнурительные медицинские состояния или симптомы. ^{10 , 60 , 61} Наиболее распространенные состояния, принятые в штатах, где разрешено использование лекарственного каннабиса, связаны с облегчением симптомов рака, глаукомы, вируса иммунодефицита человека / синдрома приобретенного иммунодефицита и рассеянного склероза. В общей сложности в 28 штатах, в округе Колумбия, Гуаме и Пуэрто-Рико теперь разрешены комплексные государственные медицинские программы по марихуане и каннабису ¹⁰.
Таблица 1
Показания к применению лекарственного каннабиса по штатам ^{10 , 60 , 61} 
Открыть в отдельном окне

НОРМАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО КАННАБИСА
Регулирование терапии каннабисом составляет сложную проблему.Хранение, выращивание и распространение этого вещества, независимо от цели, остаются незаконными на федеральном уровне, в то время как штаты, разрешающие использование каннабиса в медицинских целях, установили индивидуальные законы и ограничения на продажу каннабиса в медицинских целях. В меморандуме Министерства юстиции США для всех прокуроров США от 2013 года заместитель генерального прокурора Джеймс М. Коул отметил, что, несмотря на принятие законов штата, разрешающих производство и продажу марихуаны, структура регулирования противоречит обычным совместным усилиям федеральных властей, работающих вместе. в соответствии с местными юрисдикциями по судебному преследованию лиц, выращивающих и распространяющих марихуану среди тяжелобольных в медицинских целях, и не было определено как федеральный приоритет. ⁶²
Однако есть и другие нормативные последствия, которые следует учитывать в связи с федеральным ограничением каннабиса. Врачи не могут на законных основаниях «назначать» лекарственную терапию каннабисом, учитывая его классификацию в Списке I, но, скорее, в соответствии с законами штата могут сертифицировать или рекомендовать пациентам для лечения. Расходы на медицинский каннабис не возмещаются через государственные программы медицинской помощи или частные медицинские страховые компании. Как описано ранее, внесение каннабиса в Список I в соответствии с федеральным законом и правилами DEA привело к трудностям с доступом для исследовательских целей; Исследователи, не являющиеся практикующими специалистами, могут легче зарегистрироваться в DEA для изучения веществ, включенных в Списки II – V, по сравнению с веществами Списка I⁶³. Помимо вопросов, связанных с закупкой вещества для исследовательских целей, существуют и другие ограничения в исследованиях каннабиса⁶⁴. Ограниченная доступность клинических исследований для поддержки или опровержения терапевтических заявлений и показаний к использованию каннабиса в медицинских целях часто вынуждает законодательные органы штата и клиницистов полагаться на неофициальные данные, которые не подвергались такой же строгой экспертной оценке и тщательной проверке. Кроме того, хотя отдельные фармацевтические препараты, такие как дронабинол, были оценены и одобрены для использования FDA, растение не может быть запатентовано и массово производиться юридическим лицом ⁶⁵. Несмотря на это ограничение, некоторые корпорации, включая GW Pharmaceuticals, массово производят растение каннабис и извлекают сложные смеси или отдельные каннабиноиды для клинических испытаний ⁶⁵. Сложная фармакология, связанная с многочисленными веществами и взаимодействиями между химическими веществами в растении каннабис в сочетании с факторами окружающей среды при выращивании, еще больше усложняет регулирование, стандартизацию, чистоту и эффективность как лекарственного препарата растительного происхождения.
Перейти к:

АКТУАЛЬНОСТЬ ДЛЯ ПРАКТИК В КЛИНИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ
Хотя общественность в значительной степени признала, что лекарственная терапия каннабисом приносит пользу при использовании под наблюдением врача, последствия использования этого вещества при переходе пациентов в отделение неотложной помощи дополнительно сложны и многогранны. Нахождение каннабиса в Списке I заставляет больницы и другие медицинские учреждения, получающие федеральное финансирование, либо через возмещение расходов по программе Medicare, либо через другие федеральные гранты или программы, приостановить рассмотрение возможности потери этих средств в случае вмешательства федерального правительства и принятия мер, если пациентам разрешено использовать эту терапию. По аналогии, лицензированные практикующие врачи, зарегистрированные для сертификации пациентов по программам лечения каннабиса штата, могут иметь аналогичные опасения по поводу угрозы их федеральной регистрации в DEA и возможности прописывать другие контролируемые вещества, а также опасности возмещения расходов по программе Medicare. В 2009 году генеральный прокурор США Эрик Холдер рекомендовал, чтобы обеспечение соблюдения федеральных законов о марихуане не было приоритетом в штатах, в которых действуют программы по лечению каннабиса и которые обеспечивают соблюдение правил и положений такой программы.
Аргумент за или против использования лекарственного каннабиса в условиях неотложной помощи охватывает как юридические, так и этические соображения, причем аргумент против использования, кажется наиболее очевидным. Штаты, принимающие законы о медицинском каннабисе, могут советовать пациентам использовать терапию только по месту жительства и не перевозить вещества без крайней необходимости ⁶⁶. Кроме того, во многих учреждениях неотложной помощи существует политика, запрещающая курение на территории учреждения, тем самым ограничивая курение каннабиса независимо от цели или показания. Следует отметить, что несколько канадских больниц, в том числе Еврейская больница общего профиля в Монреале и Госпитальный центр Университета Шербрука в Квебеке, разрешили стационарное употребление каннабиса путем испарения; аптеки соответствующих учреждений контролируют и отпускают каннабис, как опиоиды от боли. Канада приняла национальные правила по контролю и стандартизации сушеного каннабиса для медицинского использования ^67 , 68.
Существует сложная логистика для самостоятельного приема лекарственного каннабиса пациентом или лицом, осуществляющим уход. В частности, во многих больницах существует политика самостоятельного приема лекарств, которая позволяет пациентам использовать свои собственные лекарства только после идентификации и маркировки персоналом аптек. Можно привести аргумент, что лекарственные растения или растения не могут быть идентифицированы персоналом аптек, как это обычно делается для традиционных лекарств, хотя лекарственный каннабис, отпускаемый в рамках государственных программ, должен быть маркирован в соответствии с законами штата. Проблемы, связанные с выдачей и хранением, включая оценку того, где и как следует хранить этот продукт (например, в аптеке и обращаться с ним как с контролируемым веществом, сотрудниками службы безопасности или вместе с пациентом); кто должен управлять этим, а также последствия или нарушения федерального закона со стороны лиц, проводящих лечение; какие фармацевтические препараты следует разрешить, и то, как это должно быть отражено в медицинской карте, представляют другие логистические проблемы. 
Стационарное употребление лекарственного каннабиса также имеет последствия для медсестер и медицинского персонала. Терапия не может быть назначена, и штаты могут потребовать, чтобы врачи, разрешающие использование пациента, были зарегистрированы в местных программах. При переходе в отделение неотложной помощи из общей палаты другой незарегистрированный врач может нести ответственность за уход за пациентом. Этот врач будет ограничен в назначении продолжения терапии. и то, как это должно быть отражено в медицинской карте, представляют другие логистические проблемы. Стационарное употребление лекарственного каннабиса также имеет последствия для медсестер и медицинского персонала. Терапия не может быть назначена, и штаты могут потребовать, чтобы врачи, разрешающие использование пациента, были зарегистрированы в местных программах. При переходе в отделение неотложной помощи из общины другой незарегистрированный врач может нести ответственность за уход за пациентом; этот врач будет ограничен в назначении продолжения терапии. и то, как это должно быть отражено в медицинской карте, представляют другие логистические проблемы. Стационарное употребление лекарственного каннабиса также имеет последствия для медсестер и медицинского персонала. Терапия не может быть назначена, и штаты могут потребовать, чтобы врачи, разрешающие использование пациента, были зарегистрированы в местных программах. При переходе в отделение неотложной помощи из общины другой незарегистрированный врач может нести ответственность за уход за пациентом; этот врач будет ограничен в назначении продолжения терапии. При переходе в отделение неотложной помощи из общей палаты другой врач будет ограничен в назначении продолжения терапии.
Несмотря на сложности в логистике продолжения использования лекарственного каннабиса в условиях неотложной помощи, сторонники паллиативной помощи и непрерывности лечения утверждают, что запрет на использование лекарственного каннабиса сужает возможности лечения тяжелых хронических заболеваний. Разрешение на использование лекарственного каннабиса в условиях неотложной помощи может зависеть от законодательства штата и ограничений, налагаемых такими законами. Например, в законодательство Миннесоты были внесены поправки, разрешающие больницам использовать их как учреждениям, которые могут распределять и контролировать употребление каннабиса; аналогичные законодательные меры, защищающие медсестер от уголовных, гражданских или дисциплинарных мер при введении медицинского каннабиса пациентам, которым показан этот вид терапии, были приняты в Коннектикуте и Мэне. ^70 - 73 Предлагаемый закон об отмене ограничений на квалификацию пациентов на получение лекарственного каннабиса врачами Департамента по делам ветеранов был отменен в июне; Запреты на использование этой терапии сохраняются даже в учреждениях, расположенных в штатах, где разрешено использование каннабиса в медицинских целях. ⁷⁴
Перейти к:

ВЫВОД
Несмотря на продолжающиеся споры, использование растительного каннабиса в медицинских целях становится всё более популярным и обоснованным в современном здравоохранении. Законодательство, регулирующее использование медицинского каннабиса, продолжает быстро развиваться, что требует от фармацевтов и других клиницистов быть в курсе новых или изменяющихся государственных нормативных актов и институциональных последствий. В конечном счете, по мере развития сферы применения лекарственного каннабиса, больницы, отделения неотложной помощи, клиники, хосписы и центры долгосрочного ухода должны учитывать последствия, решать логистические проблемы и изучать возможность предоставления пациенту доступа к этому лечению. Еще предстоит увидеть, внесет ли национальная политика - особенно с новой президентской администрацией - некоторую ясность или еще больше усложнит регулирование этого режима.
Перейти к:
Сноски
Раскрытие информации: авторы не сообщают о коммерческих или финансовых интересах в отношении этой статьи.
Перейти к:

ССЫЛКИ
1. Управление по контролю за утечкой наркотиков Управления по борьбе с наркотиками. Списки контролируемых веществ. b) включение в расписания; требуются выводы. (1) Приложение I. Спрингфилд, Вирджиния: Министерство юстиции США; 1970. [Доступ 5 августа 2016 г.]. Раздел 21 Закона США о контролируемых веществах Кодекса США (USC). Подраздел I - Контроль и обеспечение выполнения. Часть B - Полномочия по контролю; стандарты контролируемых веществ §812. [также известный как Закон о контролируемых веществах, 21 Свода законов США, § 812 (b) (1), 1970]. Доступно на сайте: www.deadiversion.usdoj.gov/21cfr/21usc/812.htm . [ Google Scholar ]
2. Всемирная организация здравоохранения. Управление токсикоманией: каннабис. 2016. [доступ 29 ноября 2016 г.]. Доступно по адресу: www.who.int/substance_abuse/facts/cannabis/en.2016 .
3. Управление служб психического здоровья и наркозависимости. Тенденции поведенческого здоровья в Соединенных Штатах: результаты национального исследования потребления наркотиков и здоровья 2014 г. [Проверено 5 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FRR1-2014/NSDUHFRR1-2014.pdf .
4. Управление национальной политики контроля над наркотиками. Ответы на часто задаваемые вопросы о марихуане. [Проверено 5 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.whitehouse.gov/ondcp/frequent-asked-questions-and-facts-about-marijuana .
5. Свифт А. Поддержка легального употребления марихуаны до 60% в США 19 октября 2016 г. [доступ 29 ноября 2016 г.]. Доступно по адресу: www.gallup.com/poll/196550/support-legalmarijuana.aspx .
6. Quinnipiac University. Разрешить марихуану ветеринарам с посттравматическим стрессовым расстройством, говорят американские избиратели 10: 1, по данным национального опроса Куиннипакского университета; незначительное большинство считает, что марихуану можно легализировать в целом. 6 июня 2016 г. [доступ 5 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.qu.edu/news-and-events/quinnipiac-university-poll/national/release-detail?ReleaseID=2354 .
7. Adler JN, Colbert JA. Лекарственное использование марихуаны - результаты опросов. N Engl J Med. 2013; 368 : e30. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
8. Кондрад Э., Рид А. Отношение семейных врачей из штата Колорадо к медицинской марихуане. J Am Board Fam Med. 2013; 26 : 52–60. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
9. Мёллер К.Э., Вудс Б. Знания и отношение студентов-фармацевтов к медицинской марихуане. Am J Pharm Educ. 2015; 79 : 85. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
10. Национальная конференция законодательных собраний штатов. Государственные законы о медицинской марихуане. 9 ноября 2016 г. [доступ 29 ноября 2016 г.]. Доступно по адресу: ncsl.org/research/health/state-medical-marijuana-laws.aspx .
11. Управление по контролю за продуктами и лекарствами. FDA и марихуана. 7 июля 2016 г. [доступ 5 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ucm421163.htm .
12. Трокмортон, округ Колумбия. FDA работает над медицинскими продуктами, содержащими марихуану. Управление по контролю за продуктами и лекарствами; Март, 2015 г. [доступ 5 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.fda.gov/downloads/AboutFDA/CentersOffices/Officeof-MedicalProductsandTobacco/CDER/UCM438966.pdf . [ Google Scholar ]
13. Беннетт С. Ранняя / древняя история. В: Holland J, редактор. Книга горшков: полное руководство по каннабису. Рочестер, Вермонт: издательство Park Street Press; 2010. [ Google Scholar ]
14. Зиас Дж., Старк Х., Селлгман Дж. И др. Раннее медицинское использование каннабиса. Природа. 1993; 363 : 215. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
15. Мальмё-Левин Д. Новейшая история. В: Holland J, редактор. Книга горшков: полное руководство по каннабису. Рочестер, Вермонт: издательство Park Street Press; 2010. [ Google Scholar ]
16. Мусто Д.Ф. Закон о налогах на марихуану 1937 года. Психиатрия Arch Gen. 1972; 26 : 101–108. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
17. Джанкаспро Г.И., Ким Н.С., Венема Дж. И др. Целесообразность и возможность разработки стандартов Фармакопеи США для медицинского каннабиса. Фармакопейная конвенция США; [Проверено 5 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.usp.org/sites/default/files/usp_pdf/EN/USPNF/usp-nf-notices/usp_stim_article_medical_cannabis.pdf . [ Google Scholar ]
18. Кэмерон Дж. М., Диллинджер Р. Дж. Закон о контроле над наркотиками. В: Kleiman MAR, Hawdon JE, редакторы. Энциклопедия наркополитики. Таузенд-Оукс, Калифорния: SAGE Publications, Inc; 2011. С. 543–545. [ Google Scholar ]
19. Государственные законы о марихуане на карте 2016 года. Управляющий. 11 ноября 2016 г. [доступ 29 ноября 2016 г.]. Доступно по адресу: www.go Governance.com/gov-data/state-marijuana-laws-map-medical-recreational.html .
20. Сидни С. Снова сравнение каннабиса с табаком. BMJ. 2003; 327 : 635–636. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
21. Norml. О марихуане. [Проверено 9 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: http://norml.org/aboutmarijuana .
22. Кларк П.А., Капуцци К., Фик С. Медицинская марихуана: медицинская необходимость против политической повестки дня. Med Sci Monit. 2011; 17 : RA249 – RA261. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
23. Национальный институт злоупотребления наркотиками. Факты о наркотиках: является ли марихуана лекарством? Июль, 2015 г. [Проверено 11 февраля 2016 г.]. Доступно по адресу: www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/marijuana-medicine .
24. Должна ли марихуана быть медицинским вариантом? ProCon.org. 28 декабря 2016 г. [Проверено 11 февраля 2016 г.]. Доступно на: http://medicalmarijuana.procon.org .
25. Макдональд К., Паппас К. Почему не травка? Innov Clin Neurosci. 2016; 13 : 13–22. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
26. Макпартленд Дж. М., Дункан М., Ди Марцо В. и др. Являются ли каннабидиол и Δ9-тетрагидроканнабиварин отрицательными модуляторами эндоканнабиноидной системы? Систематический обзор. Br J Pharmacol. 2014; 172 : 737–753. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
27. Каур Р., Амбвани С.Р., Сингх С. Эндоканнабиноидная система: многогранная терапевтическая цель. Curr Clin Pharmacol. 2016; 11 : 110–117. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
28. Макпартленд Дж. М., Гай Г. В., Ди Марцо В. Уход и кормление эндоканнабиноидной системы: систематический обзор потенциальных клинических вмешательств, повышающих регуляцию эндоканнабиноидной системы. PLoS One. 2014; 9 : e89566. DOI: 10.1371 / journal.pone.0089566. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
29. Бен-Шабат С., Фриде Э., Шескин Т. и др. Эффект антуража: неактивные эфиры глицерина эндогенных жирных кислот усиливают каннабиноидную активность 2-арахидоноил-глицерина. Eur J Pharmacol. 1998; 353 : 23–31. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
30. Иззо А.А., Боррелли Ф., Капассо Р. и др. Непсихотропные каннабиноиды растений: новые терапевтические возможности из древней травы. Trends Pharmacol Sci. 2009; 30 : 515–527. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
31. Pertwee RG, Howlett AC, Abood ME, et al. Международный союз фундаментальной и клинической фармакологии. LXXIX. Каннабиноидные рецепторы и их лиганды: за пределами CB ₁ и CB ₂ . Pharmacol Rev.2010 ; 62 : 588–631. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
32. Фасину П.С., Филлипс С., ЭльСохли М.А., Уокер Л.А. Современное состояние и перспективы препаратов каннабидиола как новых терапевтических средств. Фармакотерапия. 2016; 36 : 781–796. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
33. Жорницкий С., Потвин С. Каннабидиол в организме человека - поиск терапевтических целей. Фармацевтические препараты (Базель) 2012 г .; 5 : 529–552. DOI: 10.3390 / ph5050529. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
34. Бородовский Дж. Т., Крозье Б. С., Ли Д. К. и др. Курение, вейпинг, еда: влияет ли легализация на то, как люди употребляют каннабис? Int J Drug Policy. 2016; 36 : 141–147. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
35. Huestis MA. Фармакокинетика и метаболизм каннабиноидов растений, дельта-9-тетрагидроканнабинола, каннабидиола и каннабинола. Handb Exp Pharmacol. 2005; 168 : 657–690. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
36. Huestis MA, Henningfield JE, Cone EJ. Каннабиноиды крови. I. Поглощение THC и образование 11-OH-THC и THCCOOH во время и после курения марихуаны. J Anal Toxicol. 1992; 16 : 276–282. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
37. Hartman RL, Brown TL, Milavetz G, et al. Контролируемое введение вапорайзера каннабиса: каннабиноиды крови и плазмы с алкоголем и без него. Clin Chem. 2015; 61 : 850–869. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
38. Ohlsson A, Lindgren JE, Wahlen A, et al. Концентрация дельта-9-тетрагидроканнабинола в плазме и клинические эффекты после перорального и внутривенного введения и курения. Clin Pharmacol Ther. 1980; 28 : 409–416. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
39. Гротенхермен Ф. Фармакокинетика и фармакодинамика каннабиноидов. Clin Pharmacokinet. 2003; 42 : 327–360. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
40. Стаут С. М., Чимино Н. М.. Экзогенные каннабиноиды как субстраты, ингибиторы и индукторы ферментов, метаболизирующих лекарственные средства человека: систематический обзор. Drug Metab Rev.2014 ; 46 : 86–95. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
41. Спрей для слизистой оболочки полости рта Sativex. Электронный сборник лекарств (eMC), май 2015 г. [доступ 9 августа 2016 г.]. Доступно на: www.medicines.org.uk/emc/medicine/23262 .
42. Информация о назначении маринола (дронабинола в капсулах USP). Северный Чикаго, Иллинойс: AbbVie; 2016 г. [ Google Scholar ]
43. Волков Н.Д., Балер Р.Д., Комптон В.М. и др. Неблагоприятные последствия употребления марихуаны для здоровья. N Engl J Med. 2014; 370 : 2219–2227. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
44. Гейдж С.Г., Хикман М., Заммит С. Связь между каннабисом и психозом: эпидемиологические данные. Биол Психиатрия. 2016; 79 : 549–556. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
45. Curran HV, Freeman TP, Mokrysz C, et al. Не ходите по траве? Каннабис, познание и зависимость. Nat Rev Neurosci. 2016; 17 : 293–306. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
46. Джоши М., Джоши А., Барттер Т. Марихуана и болезни легких. Curr Opin Pulm Med. 2014; 20 : 173–179. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
47. Blanco C, Hasin DS, Wall MM, et al. Употребление каннабиса и риск психических расстройств: проспективные данные национального лонгитюдного исследования в США. JAMA Psychiatry. 2016; 73 : 388–395. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
48. де Грааф Р., Радованович М., ван Лаар М. и др. Раннее употребление каннабиса и оценочный риск более позднего приступа депрессии: эпидемиологические данные, полученные в рамках инициативы Всемирной организации здравоохранения по обследованию психического здоровья среди населения. Am J Epidemiol. 2010; 172 : 149–159. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
49. Hackam DG. Каннабис и инсульт: систематическая оценка сообщений о случаях заболевания. Инсульт. 2015; 46 : 852–856. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
50. Barber PA, Pridmore HM, Krishnamurthy V, et al. Каннабис, ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака: исследование случай-контроль. Инсульт. 2013; 44 : 2327–2329. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
51. Барбер П.А., Робертс С., Сприггс Д.А. и др. Неблагоприятные сердечно-сосудистые, цереброваскулярные и периферические сосудистые эффекты марихуаны: что необходимо знать кардиологам. Am J Cardiol. 2014; 113 : 1086. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
52. Карила Л., Ру П., Роллан Б. и др. Острые и долгосрочные последствия употребления каннабиса: обзор. Curr Pharm Des. 2014; 20 : 4112–4118. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
53. Turcotte D, Le Dorze JA, Esfahani F, et al. Изучение роли каннабиноидов в боли и других терапевтических показаниях: обзор. Эксперт Opin Pharmacother. 2010; 11 : 17–31. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
54. Ван Т., Коллет Дж. П., Шапиро С., Уэр М. А.. Побочные эффекты медицинских каннабиноидов: систематический обзор. CMAJ. 2008; 178 : 1669–1678. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
55. Линч М.Э., Кэмпбелл Ф. Каннабиноиды для лечения хронической нераковой боли: систематический обзор рандомизированных исследований. Br J Clin Pharmacol. 2011; 72 : 735–744. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
56. Смит Л.А., Азария Ф., Лаванда В.Т.С. и др. Каннабиноиды от тошноты и рвоты у взрослых больных раком, получающих химиотерапию. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 12 ноября; (11): CD009464. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
57. Глосс D, Викри Б. Каннабиноиды при эпилепсии. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 5 марта; (3): CD009270. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
58. Американская академия неврологии. Эффективность и безопасность терапевтического использования медицинской марихуаны (каннабиса) при некоторых неврологических расстройствах. [Проверено 16 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.aan.com/Guidelines/home/Get-GuidelineContent/651 .
59. van den Elsen GA, Ahmed AI, Lammers M, et al. Эффективность и безопасность медицинских каннабиноидов у пожилых людей: систематический обзор. Aging Res Rev.2014 ; 14 : 56–64. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
60. Проект политики в отношении марихуаны. Законы штата о медицинской марихуане. 2015. [Доступ 10 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.mpp.org/issues/medical-marijuana/stateby-state-medical-marijuana-laws/state-by-state-medical-marijuanalaws-report .
61. 25 штатов и округа Колумбия, где разрешена медицинская марихуана: законы, сборы и ограничения на хранение. [Проверено 10 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: http://medicalmarijuana.procon.org/view.resource.php?resourceID=000881#DC .
62. Cole JM. Руководство по применению марихуаны. 29 августа 2013 г. [Проверено 8 августа 2016 г.]. Доступно на: www.justice.gov/iso/opa/resources/3052013829132756857467.pdf .
63. Отдел управления переадресацией DEA. DEA Form 225 - Новое заявление на регистрацию. [Проверено 10 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.deadiversion.usdoj.gov/drugreg/reg_apps/225/225_instruct.htm .
64. Центр исследования лекарственного каннабиса. Калифорнийский университет; Сан-Диего: [доступ 4 декабря 2016 г.]. Доступно на: http://cmcr.ucsd.edu . [ Google Scholar ]
65. Исследовательский институт каннабиноидов. GW Pharmaceuticals. [Доступ 4 декабря 2016 г.]. Доступно по адресу: www.gwpharm.com/products-pipeline/research-trials/cannabinoid-research-institute .
66. Департамент здравоохранения Нью-Джерси. Рекомендации для пациентов и лиц, осуществляющих уход. [Проверено 10 августа 2016 г.]. Доступно на сайте: www.state.nj.us/health/medicalmarijuana/patients/guidelines .
67. В больницах Дайера О. Квебека разрешено стационарное использование травки. CMAJ. 2014; 186 : E438. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
68. Министерство здравоохранения Канады. Медицинское использование марихуаны. Июль. 2016. [доступ 9 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/index-eng.php .
69. Пациент больницы Грэма Г. Сэнфорда отказался от медицинской марихуаны. Портленд Пресс Геральд. 23 августа 2015 г. [Проверено 8 августа 2016 г.]. Доступно на сайте: www.pressherald.com/2015/08/23/hospital-patient-denied-medical-marijuanalotion .
70. Больницы Нельсона Т. Миннесоты смогут продавать медицинскую марихуану. Новости общественного радио Миннесоты. 28 мая 2015 г. [доступ 8 августа 2016 г.]. Доступно на сайте: www.mprnews.org/story/2015/05/28/medical-marijuanaminnesota-hospitals .
71. Регулятор статутов, штат Миннесота. 22 мая 2015 г. [доступ 8 августа 2016 г.]. Глава 74 - HFNo.1792. Доступно на: www.revisor.mn.gov/laws/?year=2015&type=0&doctype=Chapter&id=74&format=pdf .
72. Штат Коннектикут. Вынесен законопроект № 5450 - Закон о паллиативном употреблении марихуаны. [Проверено 8 августа 2016 г.]. Действует с 1 октября 2016 г. Доступно по адресу: www.cga.ct.gov/2016/TOB/h/2016HB-05450-R00-HB.htm .
73. Штат Мэн. Глава 475 - Публичное право: Закон о повышении безопасности пациентов в программе штата Мэн по медицинской марихуане. [Проверено 8 августа 2016 г.]. Принято 15 апреля 2016 г. Доступно по адресу: www.mainelegislature.org/legis/bills/getPDF.asp?paper=SP0256&item=3&snum=127 .
74. Tritten TJ. Медицинский горшок VA снимается с бюджетного счета. Звезды и полосы. 24 июня 2016 г. [доступ 10 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: www.stripes.com/news/va-medical-pot-gets-booted-from-budget-bill-1.416170 .